स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन मूल्याङ्कन; संघीयता पश्चात् बेथानचोक गाउँपालिकाको स्वास्थ्य अवस्था

वि.सं. २०७२ असोज ३ गते “नेपालको संविधान २०७२” जारी भएसँगै, नेपाल संघीय लोकतान्त्रिक गणतन्त्रात्मक शासन व्यवस्थामा गएको थियो।संघीयता लागु भएपश्चात् नेपाल सरकारको केन्द्रीय शक्ति ७५३ स्थानीय तहमा विकेन्द्रीकृत भएको छ।यो व्यवस्था लागु भएसँगै विकासका पूर्वाधारहरुको स्तरोन्नतिको जिम्मेवारी स्थानीय तहको मातहतमा आएको छ।पूर्वाधार विकासका विभिन्न आयामहरु मध्य स्वास्थ्य प्रणाली पनि एक महत्वपूर्ण आयाम हो। नेपालको संविधान २०७२ – धारा ३५ मा स्वास्थ्यलाई जनताको नैसर्गिक अधिकारको रुपमा उल्लेख गरिएको छ। नागरिक स्वास्थ्य केन्द्रीकृत मानव विकास सुचकाङ्क साथसाथै समग्र मुलुक विकासको मूल्याङ्कन गर्ने प्राथमिक आधारको रुपमा पनि लिइने गरिएको छ।

स्वास्थ्य प्रणाली राष्ट्रको जीवनरेखा हो। यसले निवारणात्मक, प्रवर्धनात्मक, उपचारात्मक र पुनःस्थापनाका सेवाहरु प्रभावकारी रुपमा प्रदान गर्दै जनस्वास्थ्यलाई सबल बनाएर दिगो विकासको आधार तयार गर्दछ। नेपालले  सन् २०३० सम्म दिगो विकास लक्ष्य (SDGs) अन्तर्गत सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवा (UHC) हासिल गर्ने औपचारिक प्रतिबद्धता जनाइसकेको छ। जटिल भौगोलिक, सामाजिक, आर्थिक र सांस्कृतिक परिस्थितिहरुको बाबजुद दिगो विकास लक्ष्य हासिल गर्ने प्रतिबद्धता पूरा गर्न नेपाल सरकारले स्वास्थ्य क्षेत्र लक्षित विभिन्न प्रयत्नशील कदमहरु अगाडि बढाएको छ। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम, आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सुदृढीकरण,  आवश्यक औषधी उपलब्धता, मातृशिशु स्वास्थ्य कार्यक्रम र संघीय संरचनामार्फत स्रोत वितरण जस्ता पहलहरू महत्वपूर्ण भए पनि अहिलेको विषम परिस्थितिमा यी कदम मात्र पर्याप्त छन् कि छैनन् भन्ने प्रश्न अझै अनुत्तरित छ । विशेषगरी ग्रामीण क्षेत्र र दुर्गम समुदायमा स्वास्थ्य सेवाको पहुँच, गुणस्तर र उपलब्धतामा ठूलो असमानता देखिन्छ,  जसले सरकारले लिएका नीति-निर्णयहरू वास्तवमै प्रभावकारी छन् कि छैनन् भन्ने बारेमा गम्भीर अध्ययनको आवश्यकता देखाउँछ।

यस सन्दर्भमा, स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन मूल्याङ्कन (Health System Performance Assessment) एक महत्वपूर्ण दिशानिर्देशको रूपमा आउँछ। कार्यसम्पादन मूल्याङ्कनले स्वास्थ्य प्रणाली कत्तिको प्रभावकारी,  दक्ष र न्यायपूर्ण रूपमा काम गरिरहेको छ भन्ने प्रस्ट पार्छ, जसले नीतिगत तहमा सुधारका अवसर देखाउन मद्दत गर्छ। तर हालसम्म भएका अध्ययनहरूको दृष्टिकोण प्रायः राष्ट्रिय तहमा मात्र केन्द्रित रहँदै आएको छ, जसलाई ‘केन्द्र निर्देशित दृष्टिकोण  (Top–down approach)’ भनिन्छ। यस्तो दृष्टिकोणले समग्र तस्वीर त दिन्छ तर स्थानीय स्तरमा देखिने वास्तविक चुनौती र सामुदायिक अनुभवलाई पूर्ण रूपमा प्रतिनिधित्व गर्न सक्दैन।

यद्यपि, स्वास्थ्य सेवाको वास्तविक पहुँच, समानता, कार्यक्षमता र विश्वासको आधार भने स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीमै हुन्छ। स्थानीय तहबाट आउने अनुभव र तथ्याङ्कले मात्रै जनताले दैनिक जीवनमा भोगिरहेको स्वास्थ्य समस्या स्पष्ट पार्छ र त्यसलाई नीति-निर्माणको स्तरमा पुर्‍याउने पुलको काम गर्छ। यसरी “समुदाय-आधारित दृष्टिकोण (Bottom–up approach)” बाट हुने अध्ययनहरूले केवल कागजी नतिजा मात्र होइन, वास्तविक जनजीवनसँग जोडिएको सुधारको बाटो देखाउँछ। त्यसैले, अहिले नेपालमा स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन मूल्याङ्कनलाई स्थानीय तहसम्म विस्तार गर्नु समयको माग मात्र होइन, भविष्यमा दिगो विकास लक्ष्य र सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवा हासिल गर्ने आधारशिला पनि हो।

कुनै पनि स्वास्थ्य प्रणाली, चाहे त्यो राष्ट्रिय अथवा स्थानीय नै किन नहोस्, यसको मूल लक्ष्य भनेको हरेक व्यक्तिले आर्थिक बोझबिना नै आवश्यक स्वास्थ्य सेवा, गुणस्तरीय औषधि तथा खोप समयमै, जहाँ जसरी आवश्यक पर्छ, त्यहीँ प्राप्त गर्न सकून् भन्ने हो।यही  नै सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवा (UHC) र दिगो विकास लक्ष्य (SDGs) को केन्द्रीय अवधारणा हो। यसले नेपालमा महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHVs) को महत्वलाई पनि स्वीकार्छ, जसले दुर्गम गाउँसम्म स्वास्थ्य सेवा पुर्‍याउने काम गर्दै आएका छन्। त्यसैले, यस्ता विषयमा अध्ययन गर्दा मात्रात्मक तथ्याङ्कसँगै गुणात्मक अनुभवहरूलाई समेट्नु पनि उतिकै जरुरी हुन्छ।

“स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन (Health System Performance)” भन्नाले उपलब्ध गराइएका स्वास्थ्य सेवाहरूले कत्तिको प्रभावकारी रूपमा स्वास्थ्य सुधार गरेका छन्, तिनीहरूको वितरण कत्तिको समान छ, र स्रोत साधन कत्तिको विवेकपूर्ण प्रयोग गरिएको छ भन्ने कुरा बुझिन्छ।संघीय संरचना लागू भएपछि स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादनको जिम्मेवारी केन्द्रबाट सरेर स्थानीय तहमा आएको छ। यस परिवर्तनले सेवा वितरणलाई समुदाय नजिक पुर्‍याएको छ र परिणाम प्रत्यक्ष रूपमा स्थानीयस्तरमै देखिन थालेका छन्। यस सन्दर्भमा, स्थानीय तहमा स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यक्षमता मूल्याङ्कन गर्नु अझै पनि कम अध्ययन भएको तर अत्यन्तै जरुरी  विषय देखिन्छ।यस्ता कार्यक्षमता मूल्याङ्कन कार्यविधिलाई विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) का छ वटा आधारभूत स्तम्भहरूले मार्गनिर्देशन गर्दछन्।ती हुन्; स्वास्थ्य सेवा वितरण, स्वास्थ्य वित्तीय व्यवस्था, स्वास्थ्य जनशक्ति, स्वास्थ्य जानकारी प्रणाली, अत्यावश्यक सवास्थ्यसेवामा पहुँच, र नेतृत्व तथा सुशासन।

यसैगरी डब्लू.एच्.पि.ए.(Working for Health and Performance Assessment) दृष्टिकोण र क्रुक र फ्रिडमान(२००८) को फ्रेमवर्क अनुसार स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यक्षमता तीन प्रमुख आयाममा मूल्याङ्कन गरिन्छ:

• स्वास्थ्य परिणाम सुधार गर्ने (प्रभावकारिता),
• आवश्यकता अनुसार स्रोतसाधनको वर्गीकरण(समता) र,
• सीमित स्रोत साधनलाई दक्षतापूर्वक प्रयोग गर्ने (कार्यदक्षता)

प्रभावकारिता (Effectiveness) भन्नाले कुनै योजना, कार्यक्रम वा सेवा द्वारा अपेक्षित परिणाम वा लक्ष्य प्राप्त गर्न सक्ने क्षमता भन्ने बुझिन्छ।स्वास्थ्य प्रणाली प्रभावकारी हुन्छ जब यसले जनसंख्याको स्वास्थ्य परिणाममा वास्तविक सुधार ल्याउँछ।स्वास्थ्य सेवा प्रभावकारी छ भने, प्रदान गरिएका सेवाले रोग नियन्त्रण, उपचार र स्वास्थ्य सुधारमा वास्तविक सुधार ल्याउँछ।

समता (Equity) भन्नाले सबै व्यक्तिले लिङ्ग, जात, स्थान, आर्थिक स्थिति वा सामाजिक पृष्ठभूमि भेदभावविनै आवश्यक स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्न सक्ने अवस्था जनाउँछ।

कार्यदक्षता (Efficiency) भन्नाले उपलब्ध स्रोत साधन (जस्तै: समय, पैसा, जनशक्ति) को सर्वोत्तम उपयोग गर्दै अपेक्षित परिणाम प्राप्त गर्ने क्षमता वा स्तरलाई जनाउँछ।  दक्षता भन्नाले आवश्यक स्वास्थ्य परिणाम प्राप्त गर्न सीमित स्रोत साधनलाई विवेकपूर्ण रूपमा प्रयोग गर्नु हो।

यिनै अवधारणालाई मूलभूत आधार बनाई समुदायको वास्तविक स्वास्थ्य स्थिति बुझ्न र स्वास्थ्य सूचकाङ्कमा भइरहेको क्रमिक सुधारको योगदान मूल्याङ्कन गर्ने हेतु ले बेथानचोक गाउँपालिकाको समन्वयमा यो अध्ययन गरिएको थियो। एकै खालको परिवेश बोकेका ग्रामीण भूभागलाई प्रतिनिधित्व गर्ने मूल आशयले बेथानचोक गाउँपालिका छनोट गरिएको थियो। बेथानचोक गाउँपालिका (जनसंख्या करिब १४,५००, ६ वडा) स्वास्थ्य चौकी र सामुदायिक पहुँच सेवाहरूको सञ्जालमार्फत सञ्चालित छ।

विभिन्न स्वास्थ्य सेवा प्रदाता (संस्था, सरोकारवाला) र सेवा उपभोक्ता (सेवा प्रयोगकर्ता) दुवैको दृष्टिकोणलाई समेट्दै समुदाय-केन्द्रित दृष्टिकोण यस अध्ययनमा  प्रस्तुत गरिएको थियो।यस अध्ययनमा स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यक्षमता मूल्याङ्कन गर्न विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) का ६ आधारभूत स्तम्भहरूका साथसाथै विभिन्न ६ तत्वहरुः सामाजिक-जनसांख्यिकी विवरण, भौगोलिक पहुँच, स्वास्थ्य बीमा स्थिति, संगठनात्मक संरचना, विपद् प्रभाव र निर्णय क्षमता समावेश गरिएको थियो।

अध्ययनको सर्वेक्षण दुई प्रमुख समूहमा केन्द्रित थियो: स्वास्थ्यसेवा प्रदायक/सरोकारवालाहरू र स्थानीय नागरिक वा सेवा उपभोक्ताहरू समावेश थिए। यसरी दुवै पक्षको दृष्टिकोण समेटिनु स्वास्थ्य प्रणालीको ग्राहक-केन्द्रित मूल्याङ्कन (Client-Centered Assessment) सुनिश्चित गर्न अत्यन्तै महत्वपूर्ण थियो।

बेथानचोक गाउँपालिकामा स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन अवस्था बुझ्न कुल ६ वडामध्ये ३ वडा (२,३ र ५) चिट्ठा तानेजस्तै निष्पक्ष तरिकाले गरिने सरल यादृच्छिक नमुना/विना पूर्वाग्रह छनोट (Simple Random Sampling) विधि मार्फत चयन गरिएको थियो। हरेक वडाको कुल जनसङ्ख्याको अनुपातको आधारमा सर्वेक्षण नमूना चयन गरिएको थियो।विश्लेषणको एकाई (Unit of Analysis) घरधुरी (Household) रहेको थियो।यसरी वडा नं २ बाट ७६, वडा नं ३ बाट ४२ र वडा नं ५ बाट ४७ गरी कुल १६५ घरधुरी छनोट गरिएको थियो। सर्वेक्षणका लागि नमुना छनोट गर्दा घरपरिवारको विषयमा अधिकांश जानकारीहरु हुने भएकाले घरधुरीको प्रमुखलाई (Head of Household) लक्षित गरिएको थियो।साथसाथै यी वडाका सम्बन्धित स्वास्थ्य चौकीहरू  पनि सर्वेक्षण सञ्चालन गरिएको थियो।जसमा स्थानीय नागरिकहरूसँगको घरधुरी सर्वेक्षणबाट मात्रात्मक जानकारीहरु सङ्कलन गरिएको थियो । त्यसैगरी सेवा प्रदायकका रुपमा स्वास्थ्यकर्मी लगायत अन्य सरोकारवाला व्यक्तित्वहरुलाई समावेश गराइएको थियो। जसबाट खुल्ला प्रश्नावलीको माध्यमद्वारा मुख्य जानकारहरु (गाउँपालिका प्रमुख, वडा प्रतिनिधि, स्वास्थ्य प्रमुख, स्वास्थ्य ईन्चार्ज, मेडिकल अफिसर, जनस्वास्थ्य प्रमुख, एन्.जी.ओ प्रतिनिधि, फार्मासिष्ट, स्वास्थ्य स्वयम् सेविका)सँग अन्तर्वाता गरी गुणात्मक जानकारीहरु संकलन गरिएको थियो। साथसाथै सेवाग्राहिको दृष्टिकोणमा आधारित गुणात्मक जानकारी संकलनका लागि समुदायमा पिछडिएको वर्गको रुपमा रहेको समूहबाट ११ महिला सहभागीहरु  सँग  लक्षित समूह छलफल सञ्चालन गरिएको थियो। उनीहरूको स्वास्थ्य सेवा पहुँच, प्रयोग अनुभव र दृष्टिकोण संकलन गरिएको थियो।

विश्व स्वास्थ्य सङ्गठन (WHO) को मापदण्डअनुसार स्वास्थ्य प्रणालीलाई तीन स्तरमा छुट्याएर मूल्याङ्कन गरेको पाईन्छ – —कमजोर, मध्यम र राम्रो’। यसको न्यूनतम अंक ० देखि उच्चत्तम ५ अंक सम्म हुन्छ। यदि कुनै स्वास्थ्य प्रणालीले २.९९ भन्दा कम अंक पायो भने त्यसलाई कमजोर मानिन्छ। ३ देखि ३.६९ सम्म अंक आयो भने मध्यम स्तरमा पर्छ। तर ३.७ देखि ५ सम्म अंक आयो भने त्यो राम्रो (उच्च स्तर) को स्वास्थ्य प्रणाली ठहरिन्छ।

सर्वेक्षणबाट संकलित विवरणको परिणामलाई विश्लेषण (Results Analysis) गर्दा बेथानचोक गाउँपालिकाको स्वास्थ्य प्रणालीको समग्र कार्यक्षमता परिणाम ५ पूर्णाङ्कमा ३.४८ अंक सहित मध्यम स्तर (Moderate Performance) रहेको देखियो। आयामगत विश्लेषण गर्दा स्वास्थ्य प्रणाली  प्रभावकारिता (Effectiveness) मा बलियो प्रदर्शन गरेको (३.८३) देखियो। यसले स्वास्थ्य सम्बन्धी सेवासुबिधाको उचित उपलब्धता र सहज पहुँच रहेको र जनस्वास्थ्यमा सकारात्मक सुधार ल्याइरहेको पुष्टि गर्छ।यसैगरी समता/न्यायसङ्गतता (Equity)  र  दक्षता (Efficiency) मा क्रमश ३.४३ र ३.१७ अङ्क सहित मध्यम स्तरको प्रदर्शन देखियो।यसले स्वास्थ्य सेवा वितरण र स्रोतको प्रयोगमा अझै समान र अधिक विवेकपूर्ण हुन आवश्यक रहेको संकेत गर्दछ।

बेथानचोक गाउँपालिकाको स्वास्थ्य प्रणाली कार्यसम्पादनमा प्रत्यक्ष वा परोक्ष रुपमा प्रभाव पार्ने पक्षहरुमा प्रभावकारिता सम्बन्धित पक्षहरु अन्तर्गत स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन र कार्यक्षमता, भौगोलिक पहुँच, जातीय पृष्ठभूमिले विशेष भूमिका खेलेको पाइयो। त्यसैगरी समतालाई प्रभाव पार्ने पक्षहरुको रुपमा विपद् पछि स्वास्थ्य सहयोगमा समान पहुँच, स्वास्थ्य बीमा दर्ता/सदस्यता नवीकरण,  कर्मचारी पर्याप्तता सम्बन्धी धारणा र जातीय पृष्ठभूमिले प्रभाव पारेको देखियो।अन्त्यमा, कार्यदक्षता अन्तर्गत कर्मचारी पर्याप्तता सम्बन्धी धारणा,  स्वास्थ्य सेवा लिन अनुमति र  शिक्षा र जातीय पृष्ठभूमिले प्रत्यक्ष/अप्रत्यक्ष रुपमा प्रभाव पारेको देखियो।

स्वास्थ्य प्रणालीलाई अझ सुदृढ र प्रभावकारी बनाउनका लागि विभिन्न पक्षमा सुधारको आवश्यकता देखिन्छ।सर्वप्रथम, स्वास्थ्य प्रणालीको मेरुदण्ड मानिने अग्र पंक्तिका स्वास्थ्यकर्मीहरूलाई आवश्यक प्राविधिक क्षमता, निरन्तर तालिम, उचित सुविधा तथा कार्यसन्तुष्टि प्रदान गरिनुपर्छ, जसले उनीहरूको मनोबललाई उच्च बनाउँछ र सेवाको गुणस्तरमा प्रत्यक्ष सुधार ल्याउँछ।भौगोलिक पहुँचबाट टाढा रहनुहुने बासिन्दालाई आवश्यकता अनुसार सबैको पहुँचमा हुनेगरी स्वास्थ्य संस्थाको स्थानान्तरण साथसाथै सहज यातायात सुविधा र पूर्वाधार विकासलाई प्राथमिकतामा राख्नुपर्ने देखिन्छ। यससँगै, सबै नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच दिलाउन स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई अझ विस्तार गर्दै त्यसप्रति जनचेतना जगाउने तथा विपद् पश्चात् राहत सहयोगलाई पारदर्शी, छिटो र न्यायोचित ढंगले व्यवस्थापन गर्न आवश्यक देखिन्छ। स्वास्थ्य प्रणालीको निर्णय प्रक्रियामा सामुदायिक आवाज र सहभागिता सुनिश्चित गर्न स्थानीय तहदेखि केन्द्रसम्मको सुशासनलाई सुदृढ बनाइनु अपरिहार्य छ, जसले निर्णयलाई अझ समावेशी र सन्दर्भानुकूल बनाउन मद्दत गर्छ। साथै, निजी क्षेत्रद्वारा सञ्चालित स्वास्थ्य सेवा र सरकारी सेवाबीचको सहकार्यलाई संस्थागत गर्दै स्वास्थ्य तथ्याङ्क र डिजिटल सूचना प्रणालीलाई एकीकृत गर्न सक्दा सेवा वितरण अझ प्रभावकारी हुने देखिन्छ। यस्तै, नियमित अनुगमन र मूल्याङ्कन प्रणालीलाई सुदृढ पारेर प्रमाणमा आधारित नीति निर्माणलाई प्रोत्साहन गर्न सके बेथानचोक गाउँपालिकामा  दिगो र उत्तरदायी स्वास्थ्य प्रणाली विकास गर्न सकिन्छ।

यस अध्ययनले स्पष्ट देखाएको छ कि संघीय संरचना लागू भएपछि स्थानीय तहमै स्वास्थ्य प्रणालीको कार्यसम्पादन मूल्याङ्कन गर्नु अत्यन्त जरुरी छ। बेथानचोक गाउँपालिकाको परिणामले मध्यम स्तरको कार्यक्षमता देखाएको छ। यसले स्वास्थ्य प्रणाली आंशिक रूपमा काम गरिरहेको तर अझै स्रोतको अधिकतम उपयोग, सेवाको समान वितरण र गरिव तथा संवेदनशील समूहसम्म सेवा पहुँच सुनिश्चित गर्न सुधारको ठूलो आवश्यकता रहेको देखाएको छ। प्रभावकारितामा अपेक्षाकृत राम्रो प्रगति भए पनि दक्षता र समतामा चुनौती कायम छन्। यो वास्तविकता केवल एउटा गाउँपालिकाको मात्र होइन, ग्रामीण नेपालभरि देखिने समान प्रवृत्ति हो। त्यसैले, स्रोतसाधनको उचित वितरण, स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच, स्थानीय स्तरमा जवाफदेही नेतृत्व र सामुदायिक सहभागिता मजबुत नगरी दिगो सुधार सम्भव छैन। अन्ततः यस्ता स्थानीय स्तरका तथ्य र अनुभवलाई आधार बनाएर मात्र नेपालले दिगो विकास लक्ष्य र सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवातर्फ विश्वसनीय यात्रा गर्न सक्छ।